치매로 병원 진료만 받고 보험금 못 받는 이유는?

치매가 의심돼 병원에서 진료를 받았는데, 막상 보험금은 “지급 대상이 아닙니다”라는 말을 들으면 당황스럽죠.

치매가 의심돼 병원에서 진료를 받았는데, 막상 보험금은 “지급 대상이 아닙니다”라는 말을 들으면 당황스럽죠. 분명 병원 다녔는데 왜 보험금이 안 나오는 걸까요?

1. 보험은 ‘공식 진단’ 기준으로 지급됩니다
치매보험은 단순한 병원 내원이나 기억력 저하만으로는 보장되지 않습니다. 의사의 진단서에 명확하게 ‘경도치매’, ‘중등도 치매’ 같은 진단명이 있어야 하며, 보험사 약관에서 정한 기준을 충족해야 합니다.

2. 검사만 받고 진단이 안 된 경우
MMSE, CDR, MRI 등 검사를 진행했더라도, 수치가 경계선이거나 추가 관찰이 필요하다는 소견만 있을 경우 보험사는 ‘진단이 확정되지 않았다’고 판단해 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

3. 보험 약관상 ‘지급 조건’ 미충족
보험사마다 진단 기준과 지급 조건이 다릅니다. 예를 들어, 중증 치매만 보장되는 상품인데 경증 치매로 진단받은 경우, 당연히 보험금이 나오지 않죠. 가입 당시 약관 내용을 반드시 확인해야 하는 이유입니다.

‘진료’와 ‘진단’은 다르며, ‘보장’과 ‘치료’도 다릅니다.
치매보험금 청구를 위해선 정확한 진단명과 관련 서류가 명시적으로 준비되어야 합니다. 애매한 상태라면, 전문의 상담을 통해 보험 청구 가능 여부를 미리 확인해보는 것이 안전합니다.